關(guān)節(jié)型銀屑病病因
1.遺傳因素
本病常有家庭聚集傾向，一級家屬患病率高達(dá)30%，單卵雙生子患病危險性為72%。國內(nèi)報告有家族史者為10%～23.8%，國外報道為10%～80%。本病是常染色體顯性遺傳，伴有不完全外顯率，但也有人認(rèn)為是常染色體隱性遺傳或性聯(lián)遺傳。
2.感染因素
（1）病毒感染 有人曾對銀屑病伴有病毒感染的病人進行抗病毒治療，銀屑病關(guān)節(jié)炎病情也隨之緩解。
（2）鏈球菌感染 據(jù)報道，約6%的病人有咽部感染史及上呼吸道癥狀，而且其抗“O”滴定度亦增高。
（3）內(nèi)分泌功能障礙 銀屑病與內(nèi)分泌腺機能狀態(tài)的相關(guān)作用早已引起人們的重視。
（4）神經(jīng)精神障礙 以往文獻(xiàn)經(jīng)常報告精神因素與本病有關(guān)，如精神創(chuàng)傷可引起本病發(fā)作或使病情加重，并認(rèn)為這是由于精神受刺激后血管運動神經(jīng)張力升高所致。
（5）其他 多數(shù)患者冬季復(fù)發(fā)、加重，夏季緩解或自然消退，但久病者季節(jié)規(guī)律性消失。也有的婦女患者經(jīng)期前后加重，妊娠期皮疹消退，分娩后復(fù)發(fā)。
關(guān)節(jié)型銀屑病臨床表現(xiàn)
多數(shù)緩慢發(fā)病，約1/3患者可以起病較急，伴發(fā)熱等全身癥狀。起病前通常無明顯誘因，少數(shù)可以先有關(guān)節(jié)外傷史，然后局部出現(xiàn)銀屑病關(guān)節(jié)炎。
1.關(guān)節(jié)
除四肢外周關(guān)節(jié)病變外，部分可累及脊柱。有時也可轉(zhuǎn)成慢性關(guān)節(jié)炎及嚴(yán)重的殘廢。依據(jù)臨床特點，關(guān)節(jié)炎分為五種類型，60%類型間可相互轉(zhuǎn)化，合并存在。
（1）單關(guān)節(jié)炎或少關(guān)節(jié)炎型 占70%，以手、足遠(yuǎn)端或近端指（趾）間關(guān)節(jié)為主，膝、踝、髖、腕關(guān)節(jié)亦可受累，分布不對稱，因伴發(fā)遠(yuǎn)端和近端指（趾）間關(guān)節(jié)滑膜炎和腱鞘炎，受損指（趾）可呈現(xiàn)典型的臘腸指（趾），常伴有指（趾）甲病變。約1/3甚至1/2此型病患者可演變?yōu)槎嚓P(guān)節(jié)炎類型。
（2）對稱性多關(guān)節(jié)炎型 占15%，病變以近端指（趾）間關(guān)節(jié)為主，可累及遠(yuǎn)端指（趾）間關(guān)節(jié)及大關(guān)節(jié)，如腕、肘、膝和踝關(guān)節(jié)等。
（3）殘毀性關(guān)節(jié)型 約占5%，是銀屑病關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重類型。好發(fā)于20～30歲，受累指、掌、跖骨可有骨溶解，指節(jié)常有望遠(yuǎn)鏡式的“套疊”現(xiàn)象，關(guān)節(jié)可強直、畸形，常伴發(fā)熱和骶髂關(guān)節(jié)炎。此型的皮膚銀屑病常廣泛而嚴(yán)重，為膿皰型或紅皮病型。
（4）遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)型 占5%～10%，病變累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，為典型的銀屑病關(guān)節(jié)炎，通常與銀屑病指甲病變相關(guān)。
（5）脊柱病型 約5%為年齡大的男性，以脊柱和骶髂關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鳎ǔ閱蝹?cè)或節(jié)段性），下背痛或胸壁痛等癥狀可缺如或很輕，脊柱炎表現(xiàn)為韌帶骨贅形成，嚴(yán)重時可引起脊柱融合，骶髂關(guān)節(jié)模糊，關(guān)節(jié)間隙狹窄甚至融合，可影響頸椎導(dǎo)致寰椎和軸下不全脫位。
近來也有學(xué)者將銀屑病關(guān)節(jié)炎分為三種類型：①類似反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎伴肌腱端炎的單關(guān)節(jié)和少關(guān)節(jié)炎型；②類似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的對稱性多關(guān)節(jié)炎型；③類似強直性脊柱炎的以中軸關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鳎怪住Ⅶ诀年P(guān)節(jié)炎和髖關(guān)節(jié)炎），伴有或不伴有周圍關(guān)節(jié)病變的脊柱病型。
2.皮膚
皮膚銀屑病變好發(fā)于頭皮及四肢伸側(cè)，尤其肘、膝部位，呈散在或泛發(fā)分布。要特別注意隱藏部位的皮損，如頭發(fā)、會陰、臀、臍等。表現(xiàn)為丘疹或斑塊、圓形或不規(guī)則形。表面有豐富的銀白色鱗屑，去除鱗屑后為發(fā)亮的薄膜，除去薄膜可見點狀出血。該特征對銀屑病具有診斷意義。存在銀屑病是與其他炎性關(guān)節(jié)病的重要區(qū)別，35%的患者皮膚病變的嚴(yán)重性和關(guān)節(jié)炎癥程度有相關(guān)性。
3.指（趾）甲表現(xiàn)
約80%銀屑病關(guān)節(jié)炎患者有指（趾）甲病變，而無關(guān)節(jié)炎的銀屑病患者指甲病變僅占20%。最常見的指甲病變是頂針樣凹陷。其他表現(xiàn)有指甲脫離，甲下角化過度、增厚、橫嵴及變色。
4.其他
（1）全身癥狀 少數(shù)有發(fā)熱、體重減輕和貧血等。
（2）系統(tǒng)性損害 7%～33%患者有眼部病變，如結(jié)膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等；4%患者出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全，常見于疾病晚期。另有心臟肥大和傳導(dǎo)阻滯等，肺部可見上肺纖維化；胃腸道可有炎性腸病，罕見淀粉樣變。
（3）肌腱端病 足跟痛是肌腱端炎的表現(xiàn)，特別是在跟腱和跖腱膜附著部位的肌腱端病。
本病起病隱襲，約1/3呈急性發(fā)作，起病前常無誘因。
關(guān)節(jié)型銀屑病檢查
1.實驗室檢查
本病無特異性實驗室檢查，病情活動時血沉加快，C反應(yīng)蛋白增加，IgA、IgE增高，補體水平增高等。滑液呈非特異性反應(yīng)，白細(xì)胞輕度增加，以中性粒細(xì)胞為主。類風(fēng)濕因子陰性，5%～16%患者出現(xiàn)低滴度的類風(fēng)濕因子。2%～16%患者抗核抗體低滴度陽性。 約半數(shù)患者HLAB-27陽性，且與骶髂關(guān)節(jié)和脊柱受累顯著相關(guān)。
2.影像學(xué)檢查
（1）周圍關(guān)節(jié)炎 骨質(zhì)有破壞和增生表現(xiàn)。手和足的小關(guān)節(jié)呈骨性強直，指間關(guān)節(jié)破壞伴關(guān)節(jié)間隙增寬，末節(jié)指骨莖突的骨性增生及末節(jié)指骨吸收，近端指骨破壞變尖和遠(yuǎn)端指骨骨性增生的兼有改變，造成“帶帽鉛筆”樣畸形。受累指間關(guān)節(jié)間隙變窄，融合，強直和畸形。長骨骨干絨毛狀骨膜炎。
（2）中軸關(guān)節(jié)炎 多表現(xiàn)為單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)間隙模糊、變窄、融合。椎間隙變窄、強直，不對稱性韌帶骨贅形成，椎旁骨化，特點是相鄰椎體的中部之間的韌帶骨化形成骨橋，呈不對稱分布。
關(guān)節(jié)型銀屑病診斷
1.皮膚表現(xiàn)
皮膚銀屑病是PsA的重要診斷依據(jù)，皮損出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎后者診斷困難，細(xì)致的病史，銀屑病家族史，兒童時代的滴狀銀屑病，檢查隱蔽部位的銀屑病（如頭皮，臍或肛周）和特征性放射學(xué)表現(xiàn)（尤其是手關(guān)節(jié)的“筆帽狀”骨改變）可提供重要線索，但應(yīng)除外其他疾病和定期隨訪。
（1）指（趾）甲表現(xiàn) 頂針樣凹陷（>20個），指甲脫離、變色、增厚、粗糙、橫嵴和甲下過度角化等。指（趾）甲病變是惟一的銀屑病可能發(fā)展為PsA的臨床表現(xiàn)。
（2）關(guān)節(jié)表現(xiàn) 累及一個或多個關(guān)節(jié)，以指關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)等手足小關(guān)節(jié)為主，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)最易受累，常呈不對稱、關(guān)節(jié)僵硬、腫脹、壓痛的功能障礙。
（3）脊柱表現(xiàn) 脊柱病變可有腰背痛和脊柱強直等癥狀。
2.診斷依據(jù)
銀屑病患者有炎性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)即可診斷銀屑病關(guān)節(jié)炎。因部分患者銀屑病變出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎后，此類患者的診斷較困難，應(yīng)注意臨床和放射學(xué)檢查，如銀屑病家族史，尋找隱蔽部位的銀屑病變，注意受累關(guān)節(jié)部位，有無脊柱關(guān)節(jié)病等。但在作出診斷前應(yīng)并排除其他疾病。
關(guān)節(jié)型銀屑病鑒別診斷
1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
二者均有小關(guān)節(jié)炎，但銀屑病關(guān)節(jié)炎有銀屑病皮損和特殊指甲病變、指（趾）炎、起止點炎，侵犯遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，類風(fēng)濕因子常為陰性。特殊的X表現(xiàn)，如筆帽樣改變，部分患者有脊柱和骶髂關(guān)節(jié)病變，而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多為對稱性小關(guān)節(jié)炎，以近端指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)受累常見。可有皮下結(jié)節(jié)、類風(fēng)濕因子陽性，X線以關(guān)節(jié)侵襲性改變?yōu)橹鳌?/div>
2.強直性脊柱炎
侵犯脊柱的銀屑病關(guān)節(jié)炎，脊柱和骶髂關(guān)節(jié)病變不對稱，可為“跳躍”式病變，發(fā)病常在年齡大的男性，癥狀較輕，有銀屑病皮損和指甲改變。而強直性脊柱炎發(fā)病年齡較輕，無皮膚及指甲病變，脊柱、骶髂關(guān)節(jié)病變常為對稱性。
3.骨性關(guān)節(jié)炎
對于僅有遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累的銀屑病關(guān)節(jié)炎需與骨性關(guān)節(jié)炎相鑒別。骨性關(guān)節(jié)炎無銀屑病皮損和指甲病變，可有赫伯登（Heberden）結(jié)節(jié)、布夏爾（Bouchard）結(jié)節(jié)，無PsA的典型X線改變，發(fā)病年齡多為50歲以上老年人。
關(guān)節(jié)型銀屑病并發(fā)癥
本病可并發(fā)肌肉失用性消耗和特發(fā)性消耗、伸側(cè)肌腱積液、胃腸道淀粉樣變性、主動脈瓣關(guān)閉不全、肌病、舍格倫綜合征和眼部炎癥性改變。還可與其他血清陰性的多關(guān)節(jié)炎相重疊。據(jù)報道，本病可與其他血清反應(yīng)陰性的多關(guān)節(jié)炎疾病構(gòu)成下列重疊綜合征：①銀屑病性關(guān)節(jié)炎-貝赫切特綜合征；②銀屑病性關(guān)節(jié)炎-瑞特綜合征；③銀屑病性關(guān)節(jié)炎-克羅恩病；④銀屑病性關(guān)節(jié)炎-潰瘍性結(jié)腸炎。也可引起致命的并發(fā)癥，如嚴(yán)重感染、消化性潰瘍及穿孔等。