題記

　　之所以總結(jié)銀屑病治療藥物，源于父親患有多年輕度銀屑病...前不久，父親和我提了一句，說最近皮膚病有點(diǎn)嚴(yán)重了，可由于筆者一直處于工作過飽和狀態(tài)，對于父親的小病并未在意...半月后，再次和母親通電話時，母親和我說，在家里買了998一瓶(120mL)的神藥~xxx皮膚抑菌壹號...筆者覺得，應(yīng)該總結(jié)下銀屑病及其治療藥物了，至少，要對得起自己的父母，同時也呼吁學(xué)藥的同仁，我們至少要守住家人的用藥防線!

　　1、銀屑病定義

　　銀屑病(Psoriasis)，俗稱牛皮癬，古時已有記載，在希臘語中Psora一詞寓意瘙癢，為免疫相關(guān)的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病;當(dāng)前治療目的在于控制病情，減緩向全身發(fā)展的進(jìn)程，減輕自覺癥狀及皮膚損害，盡量避免復(fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量;中、重度銀屑病患者單一療法效果不明顯時，應(yīng)給予聯(lián)合、替換或序貫治療。

　　(筆者很喜歡這個隱喻圖片)

　　來源：2016~《Global Report on Psoriasis》

　　2、流行病學(xué)

　　關(guān)于銀屑病發(fā)病率的研究極少，銀屑病病例并不要求強(qiáng)制登記，因此很難找到可靠的數(shù)據(jù)。我國進(jìn)行過一次全國大規(guī)模的銀屑病流行病學(xué)調(diào)查，還是發(fā)生于1984年，調(diào)查了24個地區(qū)(53個中心)的6617917人，共報道11393例患者(占調(diào)查對象的0.123%;不同中心調(diào)查的患病率從小于0.1%到大于0.3%不等)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，東北地區(qū)的患病率最高，而日照時間較長的南方地區(qū)的患病率最低;城市的患病率高于農(nóng)村。在香港，銀屑病患病率約為0.3%，位居公立皮膚科門診新發(fā)皮膚病例數(shù)的第5位。

　　而已發(fā)表的文獻(xiàn)中僅有少數(shù)可信的關(guān)于銀屑病發(fā)病率的研究。一項(xiàng)研究顯示，1980年至1983年期間，美國明尼蘇達(dá)州的銀屑病性別、年齡調(diào)整發(fā)病率大約為0.60/1000人年;另一研究調(diào)查了2001-2005年間意大利的511532人的銀屑病發(fā)病率(成人初次診斷為銀屑病)為2.30-3.21例/1000人年;2012年，一項(xiàng)為期2周的基于醫(yī)療咨詢的銀屑病篩查研究同時在阿爾及利亞、突尼斯和摩洛哥三個國家進(jìn)行，銀屑病發(fā)病率分別為10.36例、12.26例和15.04例/1000人年;再一項(xiàng)美國2009-2010年的研究報告了更高的血統(tǒng)間差異，白人血統(tǒng)、黑人血統(tǒng)、西班牙血統(tǒng)和其他血統(tǒng)的患病率分別為3.6%，1.9%，1.6%和1.4% 。

　　圖1：按性別統(tǒng)計銀屑病患病率

　　3、銀屑病具體分類

　　傳統(tǒng)上，將銀屑病分為尋常型銀屑病，關(guān)節(jié)病型銀屑病，紅皮病型銀屑病，膿皰型銀屑病四種，其中尋常型銀屑病占99%以上，其他類型的銀屑病都是由于尋常型銀屑病治療不當(dāng)轉(zhuǎn)型而來的。而當(dāng)前已知的銀屑病，有7至10多種不同表型，如斑狀、點(diǎn)狀、紅皮病型、膿包型、指(趾)甲銀屑病、銀屑病性關(guān)節(jié)炎、頭皮銀屑病、反性銀屑病，等;不同型別間的臨床表現(xiàn)及病程都有差異，并可相互轉(zhuǎn)化。

　　根據(jù)疾病嚴(yán)重程度，又主要分為輕度(受影響體表面積<3%，占患者比例65~80%)、中度(受影響體表面積3~10%，占患者比例20~25%)、重度(受影響體表面積>10%，占患者比例5~10%)。

　　圖2：銀屑病嚴(yán)重程度自測表

　　4、銀屑病病因

　　銀屑病的病因尚不完全明確，近年來大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與遺傳，感染，代謝障礙，免疫功能障礙，內(nèi)分泌障礙等有關(guān)。

　　1) 遺傳：銀屑病常有家族史，并有遺傳傾向。國外曾報告有家族史者30%-50%，國內(nèi)報道有家族史者為10%-20%。有人認(rèn)為銀屑病系常染色體顯性遺傳，亦有人認(rèn)為系常染色體隱性遺傳或性聯(lián)遺傳。目前認(rèn)為銀屑病受多基因的控制，同時也受環(huán)境因素的影響。

　　2) 感染：銀屑病的發(fā)病與上呼吸道感染和扁桃體發(fā)炎有關(guān)。有6%的銀屑病患者有咽部感染史。很多兒童的銀屑病與扁桃腺炎有密切關(guān)系。點(diǎn)滴型銀屑病的患者往往之前在發(fā)病前一段時間有上呼吸道感染的病史。

　　3) 代謝障礙：過去有人認(rèn)為銀屑病的發(fā)病與脂類代謝紊亂有關(guān)，目前關(guān)于本病的病因已不認(rèn)為是由類脂質(zhì)代謝紊亂引起的。

　　4) 免疫功能障礙：銀屑病與免疫的關(guān)系一直受到廣泛重視。臨床上用免疫抑制劑，常用的有氨甲喋呤，環(huán)孢素治療特殊類型的銀屑病效果顯著。

　　5)內(nèi)分泌障礙：銀屑病與妊娠、分娩、哺乳期、月經(jīng)期有關(guān)。部分銀屑病患者在妊娠期皮疹減輕或消退，而產(chǎn)后加重。可見銀屑病與內(nèi)分泌的變化有一定關(guān)系。

　　6) 其他：如精神創(chuàng)傷、外傷或手術(shù)、環(huán)境潮濕、血液流變學(xué)的改變，以及理化因素及藥物刺激等，對銀屑病的發(fā)病也有一定關(guān)系。

　　5、重點(diǎn)方向~銀屑病的免疫發(fā)病機(jī)制

　　盡管銀屑病的確切病因仍未明了，近年來有關(guān)其發(fā)病的免疫機(jī)制研究已有所突破。目前，銀屑病被視作一種免疫介導(dǎo)炎癥性疾病 (IMID) ，IMID是指發(fā)生在特定器官的、由相關(guān)免疫細(xì)胞及細(xì)胞因子誘發(fā)的組織炎癥性病變。過去人們認(rèn)為 IMID 的發(fā)病只有Th1細(xì)胞(由IL-12促進(jìn))介導(dǎo)和Th2細(xì)胞介導(dǎo)兩種途徑，其中前者包括銀屑病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性硬化及炎癥性腸病等，后者則有異位性皮炎及哮喘等。直至2005年一種新發(fā)現(xiàn)的T細(xì)胞系被報道后這種觀點(diǎn)才有所改變，該T細(xì)胞系即Th17細(xì)胞，產(chǎn)生細(xì)胞因子IL-17，IL-23則可促進(jìn)其增生及功能，而銀屑病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性硬化及炎癥性腸病似乎都是由Th17細(xì)胞介導(dǎo)發(fā)病的。

　　6、已上市的生物大分子

　　當(dāng)前已上市的用于治療銀屑病的生物大分子藥物，根據(jù)作用機(jī)制不同，主要分為拮抗關(guān)鍵細(xì)胞因子(TNF-α)和針對T細(xì)胞或抗原細(xì)胞兩大類。TNFα拮抗劑方面，主要有依那西普、英夫利西單、阿達(dá)木單抗等;而針對T細(xì)胞，近年主要有Secukinumab、Ixekizumab、Brodalumab、Guselkumab、Tildrakizumab-asmn等。

　　7、主要小分子藥物

　　世界衛(wèi)生組織(WHO)最 新發(fā)布的 2016 年《全球銀屑病報告》(Global Report on Psoriasis)推薦了銀屑病治療方案，WHO 標(biāo)準(zhǔn)處方集包含的銀屑病治療藥物中，小分子藥物通常包括軟化劑角質(zhì)促進(jìn)劑(如水楊酸)、地蒽酚、焦油、外用皮質(zhì)激素、維生素D3類似物(如卡泊三醇)、維A 酸類(如阿維 A、阿維 A 酯、他扎羅汀)、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、他克莫司(tacrolimus)、補(bǔ)骨脂素加長波(PUVA)和窄譜(UVA)紫外線療法等。而常用一線治療藥物主要包括甲氨蝶呤、環(huán)孢素、阿維A和阿維A酯(依曲替酯)。

　　近年新批準(zhǔn)的銀屑病小分子治療藥物主要有：新基公司的磷酸二酯酶 4(PDE4)抑制劑阿普斯特(apremilast，商品名：Otezla)、輝瑞公司的枸櫞酸托法替尼(Tofacitinib Citrate，商品名：Xeljanz)、利奧制藥的 Enstilar(卡泊三醇/二丙酸倍他米松)，等。

　　數(shù)據(jù)來源：

　　1. Drug Discovery Today

　　2. 2016~《Global Report on Psoriasis》

　　3. Science Direct

　　4. CNKI數(shù)據(jù)

　　5. 銀屑病病友互助網(wǎng)

　　原標(biāo)題：千古頑癥銀屑病，人類都有哪些藥物？

　　文章來源于：新浪醫(yī)藥新聞 藥渡

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